4. gadījums
Nelaimes gadījuma apraksts: velmētavas cirpšanas mašīna ir jāremontē. Pirms remontdarbnieka ierašanās operators bloķē aprīkojuma enerģijas avotu, piekārto personisko slēdzeni un piekares pogu un pēc tam iziet no darbnīcas.
Pēc tam, kad apkopes personāls ieradās darbnīcā vienatnē, viņi pārbaudīja operatora bloķēšanas atslēgu, bet nefiksēja personīgās slēdzenes, tāpēc iebrauca mašīnā apkopes veikšanai.
Kad operators atgriezās, viņš ieraudzīja tikai savu piekaramo atslēgu un birku un iedarbināja mašīnu, domājot, ka tuvumā nav neviena cita. Ātri pārvietojas bīdes daļas var izraisīt nopietnus ievainojumus apkopes personālam un izraisīt nāvi uz vietas.
Negadījuma cēlonis: starp operatoru un tehniskās apkopes personālu iepriekš nebija komunicēts, un neviens no viņiem neizmantoja kontrolsarakstu Lockout tagout; Apkopes personāls nopietni pārkāpa drošības operācijas noteikumus, neaizslēdza personīgās slēdzenes un tagus un neteica citiem, ka atrodas mašīnā apkopes veikšanai; Operators uzskata par pašsaprotamu, ka neviens cits neatrodas ierīces tuvumā, un iedarbina to, nepārbaudot mašīnu.
Uzlabošana: stingri ievērojiet bloķēšanas procesu. Izmantojiet kontrolsarakstu Lockout tagout; Ja vairāki cilvēki kopā izmanto vienu un to pašu aprīkojumu, visiem ir jāizslēdz lokauts un iepriekš jāpaziņo apkopes un darbības procedūras. Pirms ierīces noņemšanas un palaišanas pārliecinieties, ka neviena nav.
