Izlaižot bloķēšanas procesu, viena kļūda noveda pie neatgriezeniskas traģēdijas.
2025. gada 26. novembrī pulksten 3:50 uzņēmumā radās 1300 tonnu smagas automatizētās štancēšanas ražošanas līnijas aizsprostojums. Apkopes darbinieks Dzjans ienāca iekārtā, lai notīrītu un atkļūdotu veidnes. Saskaņā ar nacionālajiem drošības ražošanas noteikumiem un uzņēmuma iekšējās drošības sistēmu iekārtu apkopei pilnībā jāievēro LOTO Lockout tagout process: galvenā barošanas avota atslēgšana, enerģijas avota atvienošana, brīdinājuma uzlīmju uzlikšana, personāls, kurš uzstāda personīgās drošības slēdzenes vienatnē, iekārtas atlikušā spiediena atlaišana un apkopes darbu veikšana.
Tomēr uz{0}}uz vietas esošajiem komandas locekļiem parasti bija laimīga mentalitāte, nospiežot tikai uz-uz vietas esošo avārijas apturēšanas pogu, neatvienojot galveno barošanas avotu, neslēdzot, nepiekarinot apkopes brīdinājuma zīmi un neizmantojot LOTO drošības slēdzenes, pagarinājuma bloķēšanas āķus vai vadības bloķēšanas stacijas rīkus. Apkope ilga vienu stundu, pulksten 4:45, ražošanas līnijas uzraugs Džou atiestatīja galveno avārijas apturēšanas slēdzi un mutiski informēja operatoru, lai viņš īslaicīgi neiedarbina iekārtu; ceha tehnikas skaļā trokšņa un sakaru šķēršļu dēļ uz vietas, operators kļūdaini uzskatīja, ka apkope ir pabeigta, un tieši aizvēra iekārtas drošības durvis un sāka štancēšanas ražošanas līniju.
Šajā laikā Dzjans joprojām atradās darbgalda veidņu darbības zonā. Iekārta acumirklī aizvēra veidni, radot milzīgu saspiešanas spēku. Apkopes personālam nebija laika evakuēties, un viņi uz vietas guva smagu mehānisku saspiešanu. Pēc 120 glābšanas uz vietas tika apstiprināts, ka viņi nomira, neskatoties uz pūlēm.
-Padziļināta analīze: apvienotas četras galvenās LOTO pārvaldības nepilnības, un drošības aizsardzības līnija tika pilnībā zaudēta.
Izmeklēšanas komanda veica -uz vietas izmeklēšanu, pārraudzīja videomateriālus un nopratināja personālu, noskaidrojot vairāku līmeņu pārkāpumus negadījumā, un tas viss norādīja uz sistemātisku uzņēmuma LOTO Lockout atzīmju sistēmas kļūmi:
Darbiniekiem trūka drošības izpratnes, un viņi parasti izlaida LOTO galvenos soļus.
Komanda jau sen bija izveidojusi pārkāpumu ieradumu "nospiest tikai avārijas apturēšanas pogu, bez LOTO atzīmes". Tehniskās apkopes darbinieki parasti uzskatīja, ka, lai īslaicīgi novērstu defektu, nav nepieciešams apgrūtinošs bloķēšanas process, un viņi nezināja, ka avārijas apturēšanas slēdzis tikai uz laiku pārtrauc strāvas padevi, galvenā ķēde joprojām bija strāva un pastāv nejaušas iedarbināšanas risks; darbnīcā netika uzstādīta standartizēta vadības bloķēšanas stacija (centralizētā slēdzeņu pārvaldības stacija), drošības skapji, vairāku-personu pagarinājuma slēdzenes un brīdinājuma uzlīmes tika nejauši sakrautas, padarot darbiniekiem neērtu piekļuvi, vēl vairāk veicinot darbības pārkāpumus.
Uzņēmuma LOTO vadības sistēma tika ieviesta uz papīra.
Uzņēmums bija uzrakstījis energoizolācijas darbības procedūras, taču tajā nebija sadalīti ekskluzīvie bloķēšanas punkti katrai iekārtai, netika nodrošināti pietiekami atbilstoši LOTO instrumenti, piemēram, pagarinājuma bloķēšanas āķi, slēdžu slēdzenes un vārstu slēdzenes štancēšanas mašīnām; nebija fiksētas slēdzenes uzglabāšanas darbstacijas, drošības slēdzeņu skaits nebija pietiekams, un nebija bloķēšanas pagarinājuma slēdzenes āķa, kad vairāki cilvēki veica apkopi, nevarēja nodrošināt viena-persona-vienu-slēdzeni un savienojumu bloķēšanu.
Drošības apmācības un uz vietas{0}}uzraudzības pilnībā nebija.
Īpašās LOTO apmācības jaunajiem un vecajiem darbiniekiem bija tikai formalitāte, bez reālas prakses pārtraukt - izolējot - bloķēšanu -, pārbaudot elektrības ķēdi. Nakts maiņas apkopes laikā netika noorganizēts pilna laika-drošības vadītājs, nebija vienota apkopes apstiprināšanas mehānisma starp komandām, un tika izmantota tikai verbāla darbības informācijas pārraide, kas bija pakļauta informācijas novirzei.
Ikdienas drošības pārbaudēs netika pārbaudīts LOTO pārkāpumu risks.
Darbnīcas drošības pārbaudē galvenā uzmanība tika pievērsta tikai aprīkojuma jaudai un nekad netika pārbaudīta bloķēšanas ieviešana apkopes darbībās. Nopietnu pārkāpumu gadījumā, piemēram,-ilgtermiņa nenodrošināta apkope un drošības aizsardzības apiešana, tie netika apturēti vai novērtēti, un laika gaitā izveidojās liela drošības aklā zona.
